近日，在阳光融和医院开业一周年活动中，阳光保险推出“心脏房颤射频消融手术综合保险”，这是国内首款遵循DRGs支付方式的商业健康保险产品，也是一款践行“保险+医疗”模式，为阳光融和医院开发的专属保险产品。

　　房颤患者专属保险帮患者省钱

　　“正常情况下，患者做这个手术费用6万多元，社保会报销一半，真正需要患者自己承担的费用也就是投保的钱，按照现在的生活水平，大部分患者都可以负担得起。”刘旭兴奋地讲述患者得到的实惠。

　　据悉，购买阳光保险此次推出的“心脏房颤射频消融手术综合保险”后，患者进行心脏房颤射频消融术时，无需支付治疗费用，扣除社保等其他途径报销后，剩余费用可100%报销。同时还可享身故、高残、手术并发症等方面的全面保险保障。

　　“我们国家的医疗手术定价是由政府的主管部门来确定的，房颤射频消融手术的价格在潍坊这边是6万~7万块钱，有社保的患者社保会报销掉一半，也就是患者自己要出3万多元，买这款保险说简单点，就是一万三、一万四左右，剩余需要自己支付的那一半，就不需要患者支出了，所以平均能帮患者节省18000元。” 阳光保险集团健康业务总监兼集团健康事业部总经理张剑敏在接受本报记者采访时表示。

　　据了解，“房颤射频消融手术综合保险”目前在潍坊地区试点销售，将来会逐步扩大范围。阳光保险之所以可以合作，也在于其“保险＋医疗”的模式，这两部分缺一不可。

　　为房颤患者成立“阳光·国际射频消融中心”

　　为了让房颤患者享受到先进的治疗方案，并切实降低治疗费用，阳光融和医院还与上海胸科医院合作，成立拥有一批国内顶级优秀专家团队的“阳光·国际射频消融中心”。

　　在阳光融和医院中，心脏中心是重点学科，从开业起就与国内安贞、阜外医院心血管专家团队合作进行了深入合作。安贞、阜外医院专家团队可直接参与科室查房、手术、围手术期的管理等临床工作。在硬件配备方面，该院还拥有在心脏检查方面的全球顶级CT机——Revolution CT，目前，这台仪器早已显示出强大优势，顺利完成了2000多例检查，包括早搏、房颤、先心等患者，成功率接近100%。

　　为了使此次推出的“心脏房颤射频消融手术综合保险”能切实给患者带来高质量的治疗方案，阳光融和医院特邀刘旭教授团队主持手术。除此之外，另一位团队成员、阳光融和医院心血管内科主任赵令时也擅长急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心脏骤停及高血压急症等疑难危重症的救治，特别是对心脏起搏、射频消融治疗心动过速、冠心病及先心病的介入治疗有较深的造诣。

　　“保险+医疗”模式不断深化

　　张剑敏对记者表示：“阳光融和医院是阳光保险投资的医院，所以我们一直在做的是怎么把保险跟医院对接。在这款产品之前，我们也做了与心脏动脉支架、糖尿病相关的一些产品，前期还探讨了白内障手术等其他疾病。除此之外，我们也在探讨怎么扩大病种。”

　　对于此类产品的开发，张剑敏认为可以实现患者、医院、保险公司的共赢。对患者而言，可以真正省钱，也能获得更先进的治疗手段；对医院而言，可以增加手术流量，提升医院知名度；对保险公司而言，可以丰富产品线，拓展更多的客户。

　　张剑敏告诉记者，随着阳光融和医院的建成开业，阳光保险集团与医院协同效应已显现，包括在服务上，直接结算，产品开发合作，以及体检产品的开发等。

　　“这种协同不仅仅是产品的合作，还有跟医院的信息联网，客户的直赔等。之前患者是到医院看完病，交了钱之后拿着账单找保险公司理赔。在阳光融和医院，患者可以直接看病。看完病，属于保险公司赔付范围的，由保险公司跟医院直接结算。另外，我们在医院有专门的保险客户的服务部，保险客户到医院来看病会有专门的通道，流程等各方面会更流畅、快捷。这个是在产品合作、服务方面的合作。其实走到终极的阶段，应该是保险和医疗的一体化经营。”张剑敏告诉记者。

　　据阳光融和医院开诊一周年发布的业绩显示：医院门急诊总量24万人次，体检近3万人次，住院病人突破1.5万人次，完成手术4000多台次。其中，代表医院技术水平、学科水平、技术含量难度的三四级手术达到40%以上，有的高难度手术还填补了省市空白。医院院长周玉东将这一系列成绩的取得归功于医院形成的一整套惠民科学高效的“阳光融和模式”。而“保险+医疗”模式就是其中的重要一环。该模式既有效解决了老百姓(42.170, -0.26, -0.61%)看病负担重的问题，真正让百姓受益，又为解决医保资金不足和进一步加强管理提供了借鉴途径。

　　尝试做中国的“凯撒模式”

　　“美国的凯撒模式把医院和保险公司捆绑起来，形成利益共享、风险共担的机制，特别是费用支付模式，保险公司收进保费以后留出必要的成本后，把这个钱支付给医院。医院做健康管理，有动力走出医院，走到社区，走到病人身边，把病人的健康管理管好，因为管得好了，看病看的少了，医院支出也少了，利润就变大了。”张剑敏告诉记者，“医院平均每个客户的花费少了，保险公司就可以把他的产品设计得更便宜，就能吸引更多的客户投保，更多的客户能享受到这种整体式医疗健康，我们叫整体或者整合式医疗，所以就是一体化看待病人，而不是分割成病人和健康人。”

　　“我们是想尝试做中国的‘凯撒模式’，做出一个样板来。这种样板随着我们医疗机构网点的拓展，在我们自己内部扩展，如果成功，在别的公司、别的医疗机构也能推广。”张剑敏告诉记者之所以想要做中国的凯撒模式，是因为该模式是以客户的整体健康为核心。所以，医院的职责不仅是为客户提供疾病治疗，还要将客户的健康管理起来。如：客户的健康教育、疾病预防、不良生活方式的纠正、疾病的早期发现、筛查和治疗。这样就可以建立起一个机制，使保险和医疗一体化，这样对客户也好，毕竟没有谁买保险目的是去理赔的。

　　张剑敏告诉记者，这种模式虽好，但在国内尚未有成功尝试，原因在于美国与中国有很大不同，法律背景不一样，医疗制度也不一样。美国的市场化程度更高，他的医疗体系是以民营医院为主的，我们百分之八九十都是公立体制，人的思维方式都不一样。“美国已经习惯了这种市场化的方式，我们完全照搬肯定不行，包括凯撒模式在美国也只是代表了一种方式，这种凯撒模式也主要集中在加州，在其他州做的很少，也很难去推广。”张剑敏说，“这个模式很独特，可以叫全封闭式，或者闭环式的一种方式，保险公司和医院是一体化经营，保险公司就是医院，医院就是保险公司。保险公司建立自己的医院和诊所，他的客户只能在他的医院体系里面去看病，保险公司才能报销。如果患者到体系外的医疗机构看病，保险公司就不给报。所以他的医院只为他的客户服务，除非联邦有法律规定不能拒绝急诊病人。”张剑敏告诉记者，正因如此，我们不会也无法把凯撒模式完全照搬照抄。

来源：中国经营报 2017-05-12