美国新任总统特朗普自参加竞选以来，就一直将废除奥巴马医改作为重要目标之一。成功当选以后，也一直锲而不舍地展开新医改政策的实际性工作，但无奈新医改的两次投票都倒在了在众议院投票这一关。

　　事件的转机是，北京时间2017年5月5日凌晨，特朗普苦苦坚持的医改法案在众议院以217票赞成、213票反对的微弱多数得以通过。美国舆论普遍认为，这是特朗普执政以来取得的一次艰辛的立法胜利。

　　日前，《大西洋月刊》（The Atlantic）的专栏作家撰文，从各州对奥巴马医改接受程度的角度，分析了为何保险公司无法在此体系下长远走下去。

　　作为一家多年来一直试图保持无党派中立立场的老牌纸媒，《大西洋月刊》在2016年的大选期间曾罕见地发表社论支持民主党。对于奥巴马时代的政治遗产及共和党正在着力推行的各项政策，该媒体又会有怎样的解读？

　　“全民医保”概念并不为所有美国人理解

　　“奥巴马医改”的全称是前任总统奥巴马于2010年3月份签署的《患者保护与平价医疗法案》（简称“平价医疗法案”， Affordable Care Act， ACA），该法案旨在帮助美国实现全民医保，提高医疗服务的质量，并降低医疗成本。

　　在奥巴马医改下，医疗保险具有强制性。该法案向数百万民众提供购买保险的补贴，并且禁止保险公司基于投保人此前患有的疾病收取风险保费。而共和党正在积极寻求通过的这份替代法案《美国医疗法》（American Health Care Act，AHCA），则允许各州不再强制要求保险公司，向患有疾病的民众收取和健康民众相同的保费。

　　事实上，尽管实施已有七年，但奥巴马医改所推崇的“全民医保”的概念并不为所有美国人理解。特别是在2008年全球金融风暴重挫美国经济的背景下，很多美国民众，特别是广大中产阶级，并不接受由纳税人支撑起覆盖所谓“全民福利”的理想，使得ACA的推广一直遭遇阻力。

　　保险公司对于奥巴马医改的参与度越来越低

　　对于奥巴马医改的批评者来说，论证该法案正在“崩溃”的原因之一，就是众多保险公司似乎都开始退出ACA医保交易所、或是各州的在线个人医保市场。事实上，共和党人、包括总统特朗普最常提到的数据之一，便是预计到今年，全美三分之一的郡县都将只有一家保险公司在奥巴马医改交易所中。

　　美国卫生与人类服务部部长Tom Price在其最近的一篇社论中也表达了类似观点。他将奥巴马医改比喻为一座着了火的房子，称“许多美国同胞被困在其中”。虽然一些保险公司仍在考虑是否参加奥巴马医改交易所，但实际情况已经非常明显：保险公司对于奥巴马医改的参与度正越来越低。

　　就在最近几周，安泰保险金融集团(Aetna)从维吉尼亚州的奥巴马交易所撤出，意味着该公司今年将仅在四个州参与奥巴马医改；在爱荷华州的大部分地区也仅剩总部位于明尼苏达州的Medica一家保险公司，且它也放言要停止销售个人医保计划；

　　在哈门那公司(Humana)于二月份退出田纳西州、致使该州约4万人失去任何医保后，蓝十字/蓝盾(Blue Cross Blue Shield, BCBS)才于5月9日不情愿地进入了田纳西市场，且规定只有在满足某些条件的情况下才能购买保险。

　　保险公司往往为拒绝扩大覆盖范围的州，付出更多的代价

　　根据凯泽家庭基金会（KFF）的分析，今年全美31％的郡县都将只有一家保险公司，而去年这一数字则仅有7％，上涨幅度实属惊人。

　　但共和党人对奥巴马医改的批判往往都忽略了一个事实：如果有更多的州推广了奥巴马医改中的《医疗补助计划》，那么保险公司很可能不太会可能选择退出。

　　按照ACA的政策，各州应扩大《医疗补助计划》，以覆盖收入低于联邦贫困程度138％的人，即年收入低于16400美元的单身成年人。但是，2012年一项最高法院的判决使得该扩大成为非强制性的；到目前为止，全美已有19个州拒绝将计划覆盖范围扩大。

　　在这些州，收入低于联邦贫困水平100％以下（每年约12000美元）的人没有资格在奥巴马医改交易所购买私人保险，而在大多数情况下他们也无法获得医疗补助。

　　这些低收入者成了被保险公司抛弃的人群。然而，在那19个州，那些收入为100％至138％贫困水平的人仍有资格获得在奥巴马医改交易所购买保险的补贴。他们中的许多人参加了奥巴马医改，其中在未扩大覆盖范围的州，这群人所占的比例达到了40%；而在实行了扩大的州，这一数字仅为6％。

　　值得注意的是，穷人往往比富人更加容易生重病。因此，保险公司往往要为那些拒绝扩大覆盖范围的州付出更多的代价。例如保险业者和分析师Louise Norrispoints指出，蓝十字/蓝盾作为阿拉巴马州2017年参与交易的唯一一家保险公司，每收取1美元保费就要支出约1.2美元——在这一赔付比例下，公司完全不可能持续运营。

　　那么，在那些扩大了《医疗补助计划》覆盖范围的州，保险市场为何仍十分脆弱？例如前文提到的爱荷华州，该州扩大了《医疗补助计划》，却仍有多数保险公司退出了医保交易所，致使今年可能无法提供奥巴马医改计划。在爱荷华州和其他几个情况类似的州，造成这一现象的原因或许是，奥巴马医改外的医保计划使保险公司不得不为参与者付出高昂的成本。

　　风险评分和人口因素等关键作用

　　在奥巴马医改之前，保险公司在判定参保者病情太贵、费用太高时可以拒绝吸纳客户。而在它通过之后，约35个州仍允许继续出售不符合奥巴马医改标准的祖母型医保计划（即在2010年3月23日ACA颁布之后至ACA市场改革生效之前销售的医保计划；相应的，“祖父型”医保则指在ACA颁布之前就已经存在的医保计划）。

　　只有那些传统意义上更为“自由”州禁止出现这种情况，如纽约州、佛蒙特州等。参加这些祖母型医保计划的人往往要比其他医保参保人更健康，因为他们只有在通过保险公司以前用来用于选择客户的健康测试后，才能购买相应的医保。

　　奥巴马医改不允许保险公司在参保者患病时提高保费率，但这些医保计划却会。因此，在允许继续推行祖母型医保计划的州，许多健康人士只有在生病时才加入奥巴马医改，致使参与了奥巴马医改的保险公司不得不承受更多的风险。

　　从2016年KFF的《2015年全美各州风险评分》分析可见，扩大了《医疗补助计划》覆盖范围且不允许继续售卖祖母型保险计划的州，风险评分最低；而未扩大覆盖范围且仍允许销售祖母型保险计划的州，风险评分则远远高于全美各州水平，与前者之间的差距也达到了8个百分点。

　　当然，凯撒的研究人员也承认，其他隐藏的人口因素也可能是造成这种结果的原因，但他们认为，该研究也“确实表明各州的政策决定会对风险池产生明显影响”。

　　KFF的高级研究员Karen Pollitz仍以爱荷华州来举例。在该州，Wellmark（BCBS）的大部分市场份额得以继续沿用祖母、祖父型计划，因此它能够做出最符合自身利益的选择。

　　中低收入人士的医疗费用成关键，断言奥巴马医改未来仍为时过早

　　报道显示，三年多来， Wellmark 已经在ACA计划中亏损了9000万美元，其中更是在一年之内就支付了一名参保者1800万美元的理赔。这也是为什么Wellmark 不但将在2018年离开ACA市场，更将停止提供所有符合ACA标准的医保计划。

　　今天，许多保险公司更担心的是特朗普政府是否会继续执行“分摊成本减免”（Cost-Sharing Reductions, CSR），以支付奥巴马医改体系中低收入人士的医疗费用。共和党众议员曾在2014年成功地起诉奥巴马政府以阻止付款，而众议院新通过的医保法案也将取消此项付款。

　　这样一来，参与奥巴马医改的保险公司将会面临数十亿美元的医疗费用负担。正如美国精算师学会高级健康研究员Cori Uccello所言，“保险公司最关心它们是否能得到报销。”而另一些保险公司则持怀疑态度，认为特朗普政府有可能仍会执行奥巴马医改的个人强制令，所以它们普遍采取了提高保费率的预防措施。

　　当然，由于特朗普医改是否能在参议院通过仍是一个未知数，因此现在断言奥巴马医改的未来仍为时过早。但是从数据来看，各家保险公司纷纷退出ACA已成为不争的事实。

　　共和党人一直批评奥巴马的平价医疗法案是“健康的人给生病的人埋单”“富人给穷人埋单”，也曾信誓旦旦地预言奥巴马医改必将进入“死亡螺旋”。但保险市场的崩溃往往并不完全是出于自身的原因，各州政府、国会和特朗普政府的决定都是推动其走向的动力之一。

来源：搜狐财经 2017-05-23