由于历史原因和联邦税法的鼓励作用，美国的商业医疗保险大多由雇主为雇员购买。2014年，美国约有2.01亿人参加各种类型的商业医疗保险，其中1.69亿人通过所在的公司获得团体医疗保障，而只有0.35亿人自行购买商业医疗保险。

        提供团体医疗保险：大企业比例远高于中小企业

        许多美国的公司都为员工提供医疗保险，作为吸引人才的一种非工资福利。2014年，美国雇员人数超过200人的企业提供雇员提供的医疗保险（Employer-sponsored health insurance）的比例为98%（1999年之后一直保持在97%以上）。许多小公司为了吸引优秀的员工也参加小企业医疗保险（Small Business Health Insurance）计划。这也是团体医疗保险（Group Health Insurance）的一种。

        2014年，雇员在3－200人的企业提供团体医疗保险的比例只有54%，主要是小于50人的小企业投保比例较低（奥巴马医改对小企业没有强制投保限制）。自我雇佣的自由职业者可以购买个人医疗保险，也有些人参加不同行业协会，由协会为会员购买集体医疗保险。

        如果单位有20个以上的雇员，可以得到COBRA法案的保护。根据美国联邦统一综合预算协调法（Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act，COBRA），如果雇员更换工作或离职，新单位的团体医疗保险要求您等待一段时间才可以加入，雇员和家属仍然可以在至少18个月内继续享受医疗保险。但保险费全部个人承担。

        2014年，85%的企业只提供一种类型的医疗保险计划（MHO、PPO、POS、HDHP），12%的企业提供二种类型，3%的企业提供三种以上类型的医疗保险计划。

        员工承担一部分保费

        在美国，企业的团体医疗保险一般也同时承保员工的配偶和子女。25%的企业还为退休员工提供医疗保障。2014年，单一雇员医疗保障（Single Coverage）的人均年保费为6，025美元， 家庭医疗保障（Family Coverage）的年均保费是16，834美元，而单身员工承担的保费比例为18%（每年平约1，081美元），有家庭（有配偶、子女）的员工承担的保费比例为29%（每年平约4，823美元）

        在美国，员工在就诊过程中也需要承担部分费用，包括：

        自付额（annual deductible）。如果保险计划规定自付额为1，000美元。那么您每年看病时必须自己先支出1，000美元（一般的预防性治疗不需要自付费用，比如体检、疫苗等），保险公司才会开始报销其后的费用。如果您当年的医疗费用不足1，000美元，保险公司不报销任何费用。2014年平均自付额约1，200美元。当您看病的支出超过自付额后，保险公司会开始按合同报销您的医疗费用。

        自付比例（Coinsurance）和每次就诊自付费用（Copayment）。比如，2014年，病人每次看网络内医生平均自付费用24美元，看专家支付36美元。住院时，个人支付20％的住院医疗费用作为自付比例。

        最高支付限额（Out-of-Pocket Maximum）。保险合同中通常有最高支付限额的规定。例如，某保险计划规定投保人最高应付额为5，000美元。当您的医疗费用自费支出超过5，000美元后，保险公司100%报销以后的医疗费用。

        此外，您还必须注意使用的医疗服务必须是保险合同中规定的保险范围（Health Insurance Benefits）。如果您接受的医疗服务不属于保险范围，那么所有的费用还需自己支付，而且也不计算入投保人最高应付额。

        大企业自保率较高

        2014年，美国61%的企业是全部或部分实行自保（self-funded）。超过5，000员工的企业的自保率91%，200－999人员工的企业也高达55%。

        为减少医疗保险成本，雇主们尤其是那些大公司，越来越青睐自保。自保计划受1974年颁布的《雇员退休收入保障法》（Employee Retirement Income Security Act）管辖。雇主采用自保计划有许多好处。包括节省保费、对保险计划设计有更多控制权等。

        实行自保的企业通常不直接参与计划的实施，而是指派一个第三方管理者（Third Party Administrator，简称TPA，由保险公司或社会上TPA）来处理保险计划的设立、理赔支付等事务。大型的TPA提供全套的健康保险服务，此外还会为药物、牙科、眼科、精神健康等其他保险安排分包给保险公司。中小型公司如果实行完全自保，则面临较大的医疗波动带来的财务风险。因此都会购买止损保险，从而控制超额风险或群体风险。

        大部分提供健康项目和健康风险评估

        医疗保险的保障内容一般比较全面，包括医生门诊、医学化验、医学影像检查、住院、急诊、处方药、预防医疗（比如女性乳房癌和男性前列腺癌普查等）。此外，保险公司会提供理疗（physical therapy）、脊椎矫正治疗（chiropractic care）、精神疾病治疗（Mental care）等各种辅助医疗。医疗保险一般不包括治疗牙齿和视力问题，牙科保险（dental insurance）单独购买，用于保障补牙、拔牙、镶牙、牙齿矫正和各种牙科疾病。

        74%的企业在团体医疗保险中提供某种形式的健康项目和健康风险评估（Wellness Programs and Health Risk Assessments），包括减肥项目（weight loss programs）、生理指标测试（biometric screening）、健身房会员折扣或现场运动设施（gym membership discounts or on-site exercise facilities） 、戒烟计划（smoking cessation program）、生活方式或行为辅导（lifestyle or behavioral coaching）、营养类别或健康的生活（classes in nutrition or healthy living）、健康生活的网络资源提供（web-based resources for healthy living）、流感疫苗或疫苗接种（flu shot or vaccinations）、就业援助计划（employment assistance program）、健康通讯（wellness newsletter）等。

        美国医疗保险市场虽然是一个巨大的市场，但也是一个高度竞争的市场，市场专业化程度高。据统计，在过去40年，全美医疗保险的管理费仅为总保费的12%，管理费用占保费的比例较低。管理费用包括理赔管理费、一般管理费 （含承保、出单、法律、精算和其他费用）、营销费用、州税、联邦税、风险附加等项目。

        从管理上而言，所有的医疗保险公司经营的目的在于控制医疗 付率（Medical Loss Ratio）。在美国，如果这个比例控制在85％以内，那么这个公司的经营就被认为是成功的，如果超过90％，那这个公司就要亏本。因为保费除了要支付医疗费，还要支付包险公司本身的经营管理费用。

作者冯鹏程系中国人寿保险股份有限公司健康保险部经理，李晶系中国人寿（集团）公司业务部经理