2017年05月13日
2015年1月1日,河南省某新型农村合作医疗管理办公室(下称“新农合办公室”)为闫某办理了新型农村合作医疗保险。同年11月9日,闫某在广东突发“自发性蛛网膜下腔出血、右侧后交通动脉瘤、脑室积水、右侧颞叶钩回区急性脑出血”等疾病入住广东省某医院治疗,后按要求补办了转诊证明。闫某住院期间共支付医疗费用12万余元,广东省某医院为其出具广东省医疗收费票据一张。闫某因保管不善将票据原件丢失,该医院为其出具该票据第三联存根联复印件并加盖医院收费专用章。2015年底,闫某向新农合办公室提出申请,要求对其住院医疗费给予新农合医疗基金补助。新农合办公室以闫某票据丢失无原件,可能已经通过其他途径(职工保险)享受补助为由拒绝。闫某遂诉至法院,河南省南召县法院经审理认为,闫某的治疗费用属于纳入新农合基金支付的项目,新农合办公室不予办理基金补助缺乏事实依据,遂判决新农合办公室为闫某办理基金补助。
根据社会保险法第28条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。而是否应当为参保人员提供补助应以参保人员是否实际住院及支出医疗费为主要判断标准。虽然医疗费票据是参保人员申请支付医疗费用的重要凭据,但在医疗费票据原件不慎遗失的情况下,如果相关医疗机构根据票据存根出具证明并加盖公章,同时附带相关病历、医疗费用清单等材料。这些材料相互印证,能够证实患者医疗费用支出情况的,可以作为参保人员申请医疗费用基金补助的凭证。
为防止骗取社会保险待遇的违法行为,医疗保险经办机构设立更为严格的审核程序和审核标准无可厚非。强化审核程序主要是指医疗保险经办机构在办理补助过程中应注重对提交材料的审查,避免因审查不认真、不严格导致社会保险基金被套取、骗取。反之,医疗保险经办机构不能因此推卸自身职责,过度增加参保人员义务。闫某未能提供住院医疗费票据原件,仅能说明其有已经通过其他途径获取补助的可能,但在没有查实之前,应推定其没有获取补助。而且,查实闫某是否重复获取补助,新农合办公室具有更大的便利,其可以通过内部系统或者依职权进行调查,而非由闫某对这一否定性事项承担举证责任。
综上所述,患者住院医疗费票据原件遗失,但有加盖医院印章的票据存根复印件、住院证明、医疗费用汇总一览表等材料,新农合办公室不得仅以缺失医疗费票据原件为由拒绝按照规定为患者办理补助。
(作者单位:河南省南召县人民法院)