政府委托大病保险业务指受政府委托、商业保险机构承办的城镇职工、城乡居民等人群的大病保险（高额或大额医疗费用保险）业务的统称（以下简称大病保险）。

　　自1998年国务院颁发《关于建立职工基本医疗保险制度的决定》后，经过十几年的实践，商业保险行业在承办大病保险业务过程中，对其风险特点有了一些认识，并针对性采取了一些对策，主要情况如下。

　　一、政府委托业务风险特点分析

　　根据大病保险业务事故及费用发生的特点，其风险主要有以下几类：

　　1．疾病病种风险特点

　　由于大病保险业务主要保障的是基本医疗保险支付限额以上的大额医疗费用，一般都是一些重特大疾病。

　　根据某商业机构承办大病保险业务五年的经营情况分析，其发生理赔的前十位疾病依次如下；一是特发性（原发性）高血压；二是未特指的糖尿病；三是未特指的肾衰竭；四是慢性缺血性心脏病；五是恶性肿瘤个人史；六是慢性肾衰竭；七是支气管和肺恶性肿瘤；八是心脏病的并发症和不明确表述；九是胃恶性肿瘤；十是脑梗死。其中可以看出主要为非传染性慢性重大疾病。

　　对比2011年国家卫生部门公布的疾病发生率和死亡率情况看，在发病率居前十位的疾病中，商保承办的政府委托业务理赔居前十位的疾病有四类位列其中，如心脏病、恶性肿瘤（癌）、脑血管病变（脑溢血）、糖尿病。在死亡率居前十位的疾病中，也有四类疾病位列其中，如位列第一的恶性肿瘤、第二位的心血管病，第三位的心脏病，第七位的内分泌营养代谢疾病（糖尿病等）。

　　其实，在前述政府委托业务前十位理赔疾病中，由于有三种属于恶性肿瘤，实际病种为八种，与卫生部门公布的发病率和死亡率前十位疾病中的病种吻合度极高。

　　可见，商业保险开展的政府委托业务，确实起到了保障民众大病风险的作用。

　　此外，将卫生部门发病率前十位疾病与某保险机构承保的所有的医疗保险赔付案件排名前十位疾病比较，则高度吻合。例如，卫生部门数据显示，除前述疾病外，发病率排名前十位的疾病还包括胃肠炎（包括痢疾）、流行性感冒及肺炎、支气管炎（包括肺气肿和气喘）、肝硬化、结核病、感染性疾病等六种。某保险公司数据显示，除前述疾病外，理赔发生率排名前十位疾病还包括多发性和未特指部位的急性上呼吸道感染、急性鼻咽炎（普通感冒）、胃炎和十二指肠炎、病原体未特指的肺炎等四种。

　　2．诊疗费用风险特点

　　根据某保险公司政府委托大病保险业务疾病赔付情况分析，件均赔款居前五位的疾病分别为：未特指的肾衰竭、恶性肿瘤个人史、慢性缺血性心脏病、慢性肾衰竭、未特指糖尿病；赔款总金额居前五位的分别为：慢性缺血性心脏病、恶性肿瘤个人史、未特指的肾衰竭、未特指糖尿病、特发性（原发性）高血压。

　　根据一项资料显示，全国前十种疾病年经济负担或成本中，就有各类心脏病、脑血管疾病、高血压、恶性肿瘤、糖尿病等，与前述病种相吻合的有五种病种（《疾病经济负担》，复旦大学经济学院，陈兴保）。可见，政府委托业务保障的这类疾病，确实起到了减轻了民众疾病负担。

　　由于单次医疗花费较高时才进入政府委托业务的赔付范围，因此，其它总费用负担较高的疾病如损伤和中毒、呼吸系统疾病、胃肠道疾病、骨骼疾病、泌尿系生殖疾病等，因患病人数多、发生频次高、但次均费用不一定很高，故没有出现在政府委托大病保险业务赔付前十种病种范围内。

　　3．经营管理风险

　　在政府委托业务经营管理中，商业保险机构主要面临的风险为：一是费率厘定（保费测算）不准确的风险；二是过度医疗或不合理就诊行为控制不理想的风险；三是管理运行成本过高的风险；四是高技术、先进医疗手段（药品、检查、治疗等）费用昂贵的风险；五是突发群体性公共卫生事件风险（重大伤残事件）。

　　具体来看，上述这些经营管理风险，具有鲜明的政府委托业务特点，也可以说是具有较大的不确定性或者说不可控性。例如，费率厘定不准确的风险，主要来自于政府相关部门或医疗机构提供既往数据不足，费率确定权取决于政府委托业务主管部门的态度等商业保险机构不可控因素的影响。过度医疗或不合理就诊行为控制不理想的风险，尽管与基本医保面临的问题一样，但由于这类业务主要由商业保险机构进行管理，如果没有具有公权力的政府主管部门的配合，这类风险将明显放大。管理运行成本过高的风险，在实际操作中，商业保险机构不单要负担业务运行成本本身的风险，而且由于各种因素影响，一些社保聘用人员费用、软件开发费用、办公费用等，也可能要名列其中，加大了运行成本。高技术、先进医疗手段（药品、检查、治疗等）费用昂贵的风险，因政府委托业务主要为重特大疾病保障，往往涉及到生死存亡问题，因此一些昂贵的医疗服务技术和手段应用较多、时间较长，从人情上和可行性上不可控程度更高。最后是群体性事件风险，这类风险主要由一些突发因素造成，不可控程度高，但发生事故率很低。

　　4．政策变动风险

　　社保委托业务的另一个风险特点就是政策变动风险。这类风险主要有以下几类：一是费率未按年度进行正常调整的风险；二是基本医疗起付线、最高报销限额和报销比例非定期调整的风险；三是报销政策范围扩大的风险（如人群待遇、三个目录调整、其他特殊检查治疗纳入报销范围等）。

　　如果政府委托业务费率未按照年度及时调整，将造成医疗费用自然上涨与原定费率不匹配带来的亏损风险；如果费率虽然有所调整，但基本医保起付线、最高限额的下调，政府委托业务报销比例的提高，都可能抵消费率调整的效应。同时，还有一些影响较大的因素：如政府委托业务人群待遇的提高，基本医保三个报销目录扩大，一些特殊检查、治疗等纳入报销范围，外地检查治疗较多，都将明显提高费用支出额度。

来源：中国保险报 2017-06-28